众所周知,消化道慢性疾病(尤其是功能性胃肠病)造成巨大的医疗负担及患者痛苦。这除了疾病的严重性外,患者能否恰当处理症状对日常生活的影响也是重要的因素,而后者很难使用药物改善且常造成药物滥用。 鉴于很多此类患者常并存心理异常,而且可强化症状、使预后更差,因此,近些年来,国外有很多研究通过心理学疗法改变患者对症状的认知,从而改善症状,提高患者的生活质量。其中研究较多、效果较确切的是认知-行为疗法(cognitive-behavior therapy,CBT)及胃肠靶向催眠疗法(gut-directed hypnotherapy,HYP)。 此类脑-肠心理疗法(brain-gut psychotherapy)被认为通过两条途径发挥作用:改善腹痛、内脏高敏感、胃肠动力和/或提高患者对待症状、增强回复力、自我调节能力。在传统治疗中引入脑-肠心理疗法,胃肠病医师具有不可替代的作用,他们需要对患者进行有效沟通,介绍心理疗法,并将适宜患者转诊给有资质的心理治疗专家。 近期,数位美国学者对该领域内的相关研究进行综述,并初步提出了将心理胃肠病学(Psycho-gastroenterology)概念引入传统消化道疾病治疗的最佳实践建议(共 5 条)。由于此方面研究在国内尚属于空白,因此本文对该建议进行摘要介绍。 1. 胃肠病医生应常规评估患者的生活质量、症状特异性焦虑、童年创伤史、以及与消化道症状相关的功能损害。 消化病患者通常有明显受损的生活质量(QOL),并且在相同疾病及严重程度的不同个体均不相同,这是由于其主要取决于个体对疾病处置、回复力的差异所致。 评估 QOL 可以采用很简易的 1~2 个开放式问题,诸如「你的胃肠道症状如何影响你的日常工作能力?」、「你生活中哪些领域最受影响?」。该项评估的益处在于:找到患者获益最大的医疗干预领域;使患者感到共情;有利于治疗后疗效比较;筛选出更适宜进行心理治疗的患者。 询问童年创伤史包括:童年期躯体/精神及性虐待史、目睹家庭暴力、家庭成员被监禁等。这些信息有助于找出影响症状发作的关键因素、找出适宜心理干预的患者。通常使用的筛选问卷是《童年期负性经历问卷》。 消化病患者普遍存在症状特异性焦虑,并能加重症状。这可以通过一个开放式问题发现,「你对自己病症有什么顾虑?」。评估该项目也有助于筛选出焦虑、抑郁成份较重的患者进行心理治疗。 有一些专为消化道疾病设计的生活质量量表(如 IBS-QOL,IBDQ)等非常有针对性,推荐使用。普通人群常用的 SF-36 量表与消化道症状无相关性,不建议使用。在普通人群中快速初筛亦可使用简易量表 PHQ-9,PROMIS 等。 2. 胃肠病医生应当使用通俗易懂的语言沟通下列内容:(1)脑肠通路及影响该通路的各种因素;(2)胃肠疾病的社会心理因素;(3)胃肠医生转诊患者给心理治疗师的原因。 近期的研究已经充分揭示了中枢神经系统与胃肠道之间的神经、激素、免疫学双向互动,这在所有胃肠道疾病中均扮演重要角色。 胃肠病医生应使用患者易理解的语言对脑-肠轴的知识进行宣教。而且,应该在诊治早期就进行宣教,而不是等到其他常规治疗手段用尽而效果不佳时才进行。 许多行为因素是消化道症状持久并不断加重的重要因素,这包括心理压力、睡眠质量不足、不恰当进食方式(肉食过多、夜间进餐太晚)、缺乏运动等。这些因素是可控的,应教会患者改善。 向患者解释为何需要转诊至心理治疗师是最令胃肠病医生棘手的问题之一。如果不能正确说明,患者有可能认为自己的主诉受到医生的忽视,甚至使患者症状加重或对医生产生不信任。胃肠病医生还要注意应由心理治疗师决定患者使用何种疗法。 3. 胃肠病医生应当掌握最有效的脑-肠心理疗法的结构与核心内容。 脑-肠心理治疗本质上是把原本由胃肠道控制的症状转为大脑的自主控制。该心理疗法具在不同于一般心理治疗的特点,如:治疗周期短,以消化道症状为治疗目标。该疗法聚焦于下调胃肠道不适感觉、减少对症状的担忧、重建机体回复力。 CBT 是一种广泛验证的脑-肠心理疗法,已有超过 30 个 RCT 研究,NNT 为 3。该疗法并非寻找疾病的根本原因,而着重于调整患者的适应不良、「无助感」,以及其所致的消化道症状。其优点包括:可由护士实施、可电话指导、可团体辅导。其主要技术包括:膈肌呼吸、认知重建、学习解决问题的新技能。 HYP 是另一项良好验证的治疗方法,其研究范围包括:IBS、功能性烧心、IBD。其治疗靶向包括:内脏高敏感、动力异常、警觉过度、躯体化。 4. 胃肠病医生应当与 1~2 名有资质的心理治疗师建立直接的转诊关系及持久的联系方式,并使患者确信其为治疗团队的成员。 合格的脑肠心理治疗师应具备:(1)医疗慢性病经验;(2)与医师合作良好;(3)有认知行为理论的受训经历;(4)具有合作、积极的患者沟通方式;(5)具有一种或多种循证的脑肠心理治疗经验;(6)如果从事催眠疗法,应受训于著名的专业组织。 与一般人想像相反,具有显著的心理异常者并不适合转诊于胃肠心理治疗师。研究表明,并存病态心理时进行脑-肠心理治疗效果不佳。此类患者还是先交给擅长焦虑症、抑郁症的普通心理学家处理后再进行胃肠治疗为好。对于并存轻度心理异常的患者可由胃肠心理医师进行同步治疗。 5. 胃肠病医生应当熟悉 1~2 种神经调质药物,以便必要时用于增强行为疗法的效果。 有时,神经调质与精神类药物的使用对慢性胃肠疾病是必要而有效的。在持续心理治疗的过程中,心理治疗师与胃肠医师也倾向于引入神经调质,尤其是 SSRI,SNRI 或 TCA 药物以增加疗效。此类情况通常包括患者并存抑郁或焦虑、对行为疗法反应不良的慢性疼痛。 总结与展望 总之,胃肠病医生在促进胃肠病心理治疗中的作用不可低估。本文讨论了两种主要的脑-肠心理治疗(认知行为疗法、胃肠靶向催眠疗法)最佳实践建议。 目前该领域仍有大量的临床及研究工作需要深入。在研究方面:需要有效的临床试验比较两种方法的疗效差别,以及心理疗法与药物的疗效比较;对其他心理疗法(正念冥想疗法等)的疗效也缺乏研究;脑-肠心理疗法对器质性疾病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)的作用少有研究;心理疗法是否增加药物的疗效。 转自消化时间
幽门螺杆菌(Hp)被认为是慢性胃炎最常见的病因,并证实其与胃腺癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、原发性胃非霍奇金淋巴瘤等胃恶性疾病密切相关,而且与心脑血管系统、内分泌系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等多个系统的疾病存在一定相关性。 大多数的消化科医生对于幽门螺杆菌已经非常熟悉了,但是以下的这 4 个问题你真的熟练掌握了吗? 问题一 幽门螺杆菌感染 = 胃癌? 早在 1994 年世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构就将 Hp 定为胃癌的Ⅰ类致癌原。大量研究也证实幽门螺杆菌感染会引起胃癌。2016 年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中明确指出 Hp 感染是预防胃癌最重要的可控危险因素,根除 Hp 应成为胃癌的一级预防措施。 但胃癌是由幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等多方面因素长期共同作用的结果,而幽门螺杆菌感染只是其中的一个因素,并且大约只有 1% 的幽门螺杆菌感染者会发生胃癌和 MALT 淋巴瘤。因此幽门螺杆菌感染不等同于胃癌。感染幽门螺杆菌的患者大可不必过分担心,过分的担心反而对身心健康产生不利的影响,甚至有时候这种心里疾患有可能比幽门螺杆菌感染本身更有害。 问题二 幽门螺杆菌感染患者均需要根除治疗吗? 幽门螺杆菌是一种感染性疾病,理论上所有的感染患者均要根除幽门螺杆菌治疗,当然这个出发点也是好的。但是我国人口众多,平均幽门螺杆菌感染率为 59%,也就是说十个人里面约有六个人感染,所有幽门螺杆菌感染的患者根除幽门螺杆菌是不现实的,并且根除幽门螺杆菌的获益在不同个体之间存在者差异,我们需对患者的获益-风险进行评估,采取个体化治疗。2016 年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中明确指出幽门螺杆菌感染根除的适应证(见下图)。 问题三 幽门螺杆菌会传染吗? 幽门螺杆菌感染是一种传染性疾病, 它主要通过「粪-口」途径、「口-口」途径以及医源性途径传播。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中也明确指出幽门螺杆菌胃炎,不管有无症状和并发症,都是一种感染性疾病。 另外也有文献显示 Hp 呈全球性分布,在全球范围内普通人群中的的感染率>50.0%,是人类感染最普遍的细菌。幽门螺杆菌感染率存在着较大的差异,在发展中国家幽门螺杆菌感染率较高,而在发达国家则较低,并且幽门螺杆菌感染率随年龄的增加而增加。 问题四 空气中存在幽门螺杆菌吗? 幽门螺杆菌是一种微需氧菌,即无氧环境或氧气浓度过高的环境下均不能生存,所有空气中是不存在幽门螺杆菌的。 推荐阅读: 幽门螺杆菌治疗三大误区 你可别踩坑 快速上手指南:幽门螺杆菌感染处理 7 个病例识别幽门螺杆菌根除后早期胃癌的形态改变 编辑 | 李晴 题图 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn 参考文献: 1. 刘文忠, 谢勇, 陆红, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 胃肠病学,2017,22(6):346-360. 2. 黄容根, 王春敏, 吕敏慧, 等. 体检人群幽门螺杆菌感染相关因素分析 [J]. 中国现代医学杂志,2011,21(5):671-674. 3. 张万岱, 胡伏莲, 萧树东, 等. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学查 [J].现代消化及介入诊疗,2010,15(5):265-270.
有各种消化道症状却没有有意义的器质性发现,这样的病人已经占了消化科门诊量的50-60%,这就是所谓胃肠功能紊乱(Functional Gastrointestinal Disorders, FGIDs). 该组疾病虽不危及生命,但严重影响患者的工作和生活质量。近年的研究发现社会心理因素在FGIDs的发病与治疗中的作用越来越明显1。目前的治疗基本局限于生物医学方面治疗,收效甚微。这不仅造成医疗资源极大浪费,而且给患者带来很大的经济与精神负担。由于多种原因,心理治疗在国内还没有很好开展,尤其在很多综合性医院甚至还是空白。在充分排除器质疾病后,有选择的心理治疗对该类疾病有很好的疗效。结合在国外的学习和近年的治疗实践, 对此作一介绍。 综合消化界及精神心理学界的研究成果,目前认为对功能性胃肠疾病采用从胃肠治胃肠的方法效果并不理想,同时从脑或从“心”治胃治肠往往更为有效。目前认为对胃肠功能紊乱有效的心理疗法包括1)普通心理支持治疗 2)认知治疗3)放松治疗4)精神动力治疗5)森田疗法6)精神分析和催眠疗法。其中普通心理支持治疗,认知治疗,精神动力治疗和森田疗法对东方文化背景的患者最为有效。而放松治疗及流行西方的精神分析和催眠疗法对我国患者的效果不如前几种。森田疗法已经包含了精神动力治疗,所以,主要介绍普通心理支持治疗,认知治疗和森田疗法。(1)普通心理支持治疗 建立起良好的治疗关系是所有其他治疗的基础,而心理支持治疗是建立信任关系的第一步。该疗法的关键技巧是共情作用(empathy)。共情作用是由人本主义创始人罗杰斯(Rogers)首先提出,他认为良好的咨询本身就具有很好的治疗功能。其核心是要让患者感到自己被理解和接纳。表达共情要做到以患者为中心,满足个体化需求。要达到准确的共情,有三个要素,第一要有共情意识,第二要有共情技巧,即懂得有效地实施共情,第三,要有敏锐的判断力,对共情的效果随时要有准确的认识。共情的步骤:第一,医生要放下自己的参照标准,保持开放的态度,设身处地去了解患者的不适与痛苦,而不是过多地主观臆测,与患者达到共鸣。其次表达对患者内心体验的理解,让患者明白你已经准确的了解了其病痛的内容。最后,要让患者感受共情的同时,对自身感受做进一步思考。要注意几个问题:(1)认真听,避免仓促应答。仓促应答会经常打断患者的思路,影响倾诉效果,同时也会使自己没有足够的时间去思考患者的话语。(2)避免一言不发或简单判断。(3)医生要避免陈词滥调和一些冠冕堂皇的术语或安慰,还要避免自己的不恰当的身体语言,以免患者产生被打发的感觉。(2)认知治疗 也叫认知行为治疗(cognitive-behavior)其操作性很强,原理简单但操作好很难。特别要求医生有很强的语言表达能力。通过一些浅显易懂的比喻来让患者明白自己的状况,帮助患者纠正原来的偏见,改变原来的一些思维方法和行为,包括对肿瘤的恐惧,饮食方面的过分小心,对排便时间和次数的苛求,自我体检自我诊病行为以及对人体很多生理现象的错误解释。要注意,患者的思维或理解虽然是错误的但往往并不荒谬。所以,想纠正往往是不容易的。要避免对患者的简单批评和强行纠正,在交流过程中找准机会纠正其错误,否则会导致治疗无法继续。(3)森田疗法 在本世界20年代,佛洛伊德在欧洲创立了精神分析疗法,但这种心理疗法是以西方文化背景为基础的。同时代日本的森田正马医生创立了东方文化为背景的心理疗法,他的弟子们在先生故去后将其称为森田疗法。该疗法对胃肠功能紊乱患者,尤其是带有疑病素质的胃肠功能性疾病患者效果最佳。解剖这些患者的心理有以下几方面特征(1)疑病恐惧,(2)对胃肠道的过分关注,(3)对胃肠道生理现象的错误解读(4)期望彻底消灭胃肠道症状的念头挥之不去。这些特征之间相互联系,形成恶性循环。森田认为疑病素质是症状形成的基础,精神交互作用则是形成的原因。因此森田疗法的核心就是(1)教会患者顺应自然,帮助患者认识其痛苦不适的本质,克服疑病素质(2)为所当为,打断精神交互作用,彻底走出胃肠问题的困境。 森田疗法分住院、门诊和生活发现会三种形式实施。住院森田疗法适用于症状较重,正常的工作和生活受到严重影响的患者。共分5个阶段:(1)治疗准备期;(2)卧床治疗时期;(3)轻作业隔离期;(4)重作业期 ;(5)生活准备期。对绝大多数胃肠功能紊乱患者并不需要住院式森田疗法。门诊森田疗法适用于轻中度胃肠功能紊乱患者,尤其是有迫切求医治疗愿望者。门诊森田疗法的治疗原则包括(1)系统检查,除外器质性疾病,特别是患者关注的疾病(2)帮助患者了解其胃肠道症状的本质(3)指导患者如何面对胃肠道症状,纠正一些错误的认知和行为,(4)重要家庭人员的治疗。很多情况下家人的过分关心或失去耐心往往加强了精神交互作用。要求家属不要把他们当病人对待。有利于患者早日领悟。(5)可以要求患者记日记,并定期交医生点评。生活发现会主要是通过集体教育方式及患者之间的互相帮助和交流来促进领悟,达到治疗目的。摘自《中国行为医学科学》网站